Pseudotumor nosa i sinusa (IPT / IMT)
Upalni pseudotumor (IPT) i upalni miofibroblastični tumor (IMT) su rijetke lezije koje histološki izgledaju benigno, ali klinički se ponašaju agresivno — erodiraju kost, zahvaćaju orbitu i lubanjsku bazu, te imitiraju malignome. Dijagnoza je isključivo patohistološka.
Učestalost
Izuzetno rijetko
< 5% IPT u glavi i vratu
Dob zahvaćanja
Sve dobi
Prosj. ~41 god, F > M (2:1)
Kirurška kura
~70–85%
Kompletna ekscizija = zlatni standard
Recidiv
10–40%
Viši rizik kod inkompletne resekcije
Što je pseudotumor nosa i sinusa?
Termin upalni pseudotumor (IPT) obuhvaća skupinu rijetkih, histološki benignih lezija koje klinički i radiološki oponašaju neoplazme. Prvotno su opisane u plućima, a u glavi i vratu čine manje od 5% svih IPT — s orbitom kao najčešćom lokalizacijom, dok su nos i paranazalni sinusi zahvaćeni iznimno rijetko.
Terminologija je dugo bila konfuzna. Isti entitet opisivan je pod različitim imenima: plazma stanični granulom, fibrozni histiocitom, sklerozantni hemangiom, upalni miofibroblastični tumor (IMT) i pseudosarkomatozna miofibroblastična proliferacija.
Danas se razlikuju dva osnovna entiteta: IPT u užem smislu (benigna reaktivna upalna lezija bez jasne neoplastične komponente) i IMT (pravi mezenhimalni tumor s miofibroblastičnom diferencijacijom, ALK mutacijom u ~50% i niskim malignim potencijalom). IMT je 2002. WHO klasifikacijom prepoznat kao zasebni entitet s intermedijarnim biološkim ponašanjem.
IPT vs. IMT — ključne razlike
| Obilježje | IPT (reaktivni) | IMT (neoplastični) |
|---|---|---|
| Etiologija | Reaktivna/upalna | Neoplastična (mezenhimalna) |
| ALK mutacija | Negativan | Pozitivan ~50% |
| Stanični sastav | Plazma stanice, limfociti | Miofibroblasti + upalne stanice |
| Maligni potencijal | Nema | Nizak (rijetke metastaze) |
| Recidiv | Rijedak | 10–40% |
| Ciljana terapija | Ne | Krizotinib (ALK+) |
Tko obolijeva i zašto?
Demografija
- Zahvaća sve dobne skupine — od djece do starijih
- Prosječna dob pri dijagnozi: ~41 godina (sinonazalni IPT)
- Žene su zahvaćene dvostruko češće nego muškarci (2:1)
- Nema jasne geografske ili etničke predispozicije
- Do 2020. prijavljeno samo ~28 slučajeva u nosu/sinusima u literaturi
Etiologija — nepoznata
- Uzrok ostaje nepoznat (idiopatska bolest)
- Postavljene hipoteze: reaktivni odgovor na infekciju (EBV, HHV-8, Klebsiella)
- Autoimuna komponenta — moguća veza s IgG4-RD u dijelu slučajeva
- Trauma i kirurški zahvati kao mogući okidači
- ALK genska fuzija (EML4-ALK, TPM3-ALK) kod IMT podtipa
Lokalizacija u nosu i sinusima
- Maksilarni sinus — najčešće zahvaćen (~40%)
- Nosna šupljina — česta lokalizacija
- Etmoidni sinusi — umjereno česti
- Frontalni i sfenoidni sinusi — rijetko
- Može se širiti na orbitu, lubanjsku bazu i nazofarinks
Simptomi i znakovi
Simptomi ovise o lokalizaciji i veličini lezije. Bolest napreduje sporo, ali može biti klinički agresivna s erozijom okolnih struktura.
NNazalni i sinusni simptomi
OOrbitalni i neurološki simptomi (proširenje)
Klinički izazov: pseudotumor imitira malignome
Pseudotumor nosa i sinusa klinički i radiološki gotovo identično oponaša maligne tumore — karcinom maksilarnog sinusa, limfom, rabdomiosarkom i metastatske lezije. Erozija kosti na CT-u dodatno pojačava sumnju na malignom. Jedina pouzdana dijagnoza je patohistološka analiza biopsijskog uzorka. Bez biopsije, dijagnoza pseudotumora nije moguća.
Kako se postavlja dijagnoza?
Dijagnoza pseudotumora nosa i sinusa zahtijeva kombinaciju kliničke slike, radioloških nalaza i — presudno — patohistološke analize.
Radiološki nalazi (CT i MRI)
CT sinusa
- Homogena ili heterogena masa mekotkivne gustoće
- Erozija okolne kosti — česta i alarmantna (imitira malignom)
- Ekspanzivni rast s pomicanjem susjednih struktura
- Nema kalcifikacija (za razliku od nekih benignih tumora)
MRI (superioran za meka tkiva)
- T1: nizak do umjeren signal
- T2: nehomogeni hiperintenzitet
- Kontrast (Gd): nehomogeno, jako pojačanje
- Bolje prikazuje zahvaćanje orbite i lubanjske baze
Patohistologija — zlatni standard
Biopsija je jedina metoda kojom se može postaviti dijagnoza. Histološki nalazi variraju ovisno o podtipu:
IPT (reaktivni)
Obilna infiltracija plazma stanicama, limfocitima i eozinofilima. Proliferacija mukoznih žlijezda. CD138+, CD3+, CD20+, κ i λ lanci pozitivni.
IMT (miofibroblastični)
Vretenaste miofibroblastne stanice u mješovitoj upalnoj pozadini. ALK-1 pozitivan u ~50% (imunohistokemija). SMA+, vimentin+.
Plazma stanični granulom
Dominiraju plazma stanice, manje limfociti. Može biti IgG4-pozitivan — isključiti IgG4-RD! Nema atipije.
Dijagnostički algoritam
Što sve može imitirati pseudotumor?
Pseudotumor nosa i sinusa spada u najtežu diferencijalnu dijagnozu u ORL-u — mora se isključiti niz malignih i benignih entiteta.
| Dijagnoza | Ključna razlika od pseudotumora | Marker / test |
|---|---|---|
| Karcinom maksilarnog sinusa | Maligna citologija, atipija, invazija, brz rast | Biopsija — maligna stanica |
| NK/T-stanični limfom (ENKTL) | EBV+, CD56+, nekroza, agresivni tijek | EBER-ISH, EBV-DNA PCR, PET-CT |
| GPA (Wegenerova granulomatoza) | c-ANCA+, nekrotizirajući granulom, bubrežno zahvaćanje | c-ANCA (PR3), biopsija |
| IgG4-RD | IgG4+ plazma stanice >10/HPF, storiformna fibroza, serumski IgG4 >135 | IgG4 IHK, serumski IgG4 |
| Rabdomiosarkom | Najčešći maligni tumor sinusa u djece, brz rast | Biopsija — rabdomioblasti, desmin+ |
| Plazmacitomu / multipli mijelom | Monoklonalni M-protein, osteolitičke lezije | Serumska elektroforeza, biopsija |
| Inverzni papilom | Karakteristična CT slika, HPV, lokalna agresivnost | Biopsija — invertni epitelni uzorak |
| Sarkoidoza | Sistemska bolest, hilusna adenopatija, ACE↑ | Biopsija — nekazeozni granulomi, ACE |
Terapijski pristup
Kirurška resekcija je terapija izbora. Kod recidiva ili neresektabilnih lezija postoje adjuvantne opcije.
Kirurška resekcija (1. linija)
- Kompletna endoskopska resekcija — metoda izbora
- Funkcionalna endoskopska kirurgija sinusa (FESS) za lezije ograničene na nos/sinuse
- Prošireni endoskopski pristup za lezije koje zahvaćaju orbitu ili lubanjsku bazu
- Cilj: negativni kirurški rubovi (R0 resekcija)
- Prognoza odlična uz kompletnu eksciziju (~70–85% kura)
Kortikosteroidi
- Kortikosteroidi (prednizon 1 mg/kg/dan) — učinkoviti kod IPT podtipa
- Posebno korisni kod orbitalne i sinonazalne IPT
- Mogu se koristiti preoperativno za smanjenje mase
- Kod recidiva ili neresektabilnih lezija — sistemska terapija
- Odgovor varijabilan — bolji kod IPT nego IMT
Radioterapija i ciljana terapija
- Radioterapija (RT): 20–45 Gy — za neresektabilne ili recidivirajuće lezije
- Lokalna kontrola RT: 66–100% kod orbitalne IPT
- Krizotinib (ALK inhibitor) — za ALK+ IMT koji nije resektabilan ili recidivira
- FDA odobrenje krizotiniba za ALK+ IMT (2022.)
- Kemoterapija — rijetko, za agresivne IMT ili metastatsku bolest
Prognoza i praćenje
Nakon kompletne resekcije
Odlična prognoza
~70–85% trajne kure bez recidiva. Redovite endoskopske kontrole svaka 3–6 mj. prvu godinu.
Recidiv
10–40% slučajeva
Viši rizik kod inkompletne resekcije, IMT podtipa i zahvaćanja lubanjske baze. Recidiv obično lokalan.
Metastaze (IMT)
< 5%
Izuzetno rijetke. Uglavnom kod ALK-negativnih IMT. Pluća i trbušna šupljina najčešće lokalizacije.
Pseudotumor i IgG4-RD — važna veza
Dio slučajeva koji su ranije dijagnosticirani kao pseudotumor danas se reklasificira kao IgG4-RD
Otkriće IgG4-RD kao zasebnog entiteta (2003.) dovelo je do reklasifikacije dijela starijih slučajeva "pseudotumora". Posebno su pogođeni orbitalni pseudotumor i plazma stanični granulom — značajan udio ovih slučajeva danas zadovoljava dijagnostičke kriterije za IgG4-RD.
Ključna razlika je u patohistologiji: IgG4-RD zahtijeva >10 IgG4+ plazma stanica/HPF u sinusima (ili >50/HPF u žlijezdama slinovnicama) i IgG4/IgG omjer >40%, uz storiformnu fibrozu.
Praktična implikacija: svaki slučaj "pseudotumora" nosa i sinusa treba uključiti IgG4 imunohistokemijsko bojenje u dijagnostičku obradu, jer IgG4-RD ima specifičan i učinkovit terapijski protokol (kortikosteroidi → rituximab).
Ključne poruke
Pseudotumor nosa i sinusa je histološki benigna, ali klinički agresivna lezija koja erodira kost i širi se u orbitu i lubanjsku bazu
Klinički i radiološki gotovo identično imitira malignome — dijagnoza je isključivo patohistološka (biopsija je obavezna)
Imunohistokemija mora uključiti ALK (za IMT), IgG4 (za isključenje IgG4-RD) i markere limfoma (CD20, CD3, CD56)
Kompletna endoskopska resekcija je zlatni standard — prognoza je odlična uz R0 resekciju (~70–85% kura)
ALK+ IMT koji recidivira ili nije resektabilan liječi se krizotinibom (FDA odobreno 2022.)
Sumnjate na pseudotumor nosa?
Ako imate masu u nosu ili sinusima koja ne reagira na standardnu terapiju, ili ako radiološki nalaz pokazuje eroziju kosti — potrebna je hitna patohistološka obrada. Centar za sinuse provodi kompletnu dijagnostičku obradu uključujući endoskopsku biopsiju i koordinaciju s patohistolozima specijaliziranim za ORL tumore.
Rječnik pojmova
Ključni medicinski pojmovi koji se pojavljuju na ovoj stranici