Sistemska bolest · ANCA vaskulitis

GPA — Granulomatoza s poliangiitisom

Granulomatoza s poliangiitisom (GPA), ranije poznata kao Wegenerova granulomatoza, je rijetka autoimuna vaskulitis koja zahvaća gornji dišni put, pluća i bubrege. U 70–90% slučajeva bolest počinje upravo u nosu i sinusima.

O bolesti

Što je GPA?

GPA je nekrotizirajuća granulomatozna vaskulitis malih i srednjih krvnih žila. Karakterizirana je trijadnim zahvaćanjem: gornji dišni putovi (nos, sinusi, uho), pluća i bubrezi. Može zahvatiti i oči, kožu, živčani sustav i srce.

Incidencija je 2–10/100.000 godišnje. Pogađa sve dobne skupine, ali najčešće odrasle u 4.–5. desetljeću. Bez liječenja, mortalitet je visok — uz modernu terapiju 5-godišnje preživljenje iznosi 75–80%.

Ključna ORL manifestacija: kronični rinosinusitis koji ne reagira na standardno liječenje, kruste, krvarenje, perforacija septuma i karakteristična "sedlasta deformacija nosa" (saddle nose) zbog destrukcije hrskavice.

Simptomi

Klinička slika

Nos i sinusi (70–90%)

  • Kronični rinosinusitis rezistentan na antibiotike
  • Obilne hemoragične kruste
  • Ponavljajuća epistaksa
  • Perforacija nosnog septuma
  • Sedlasta deformacija nosa
  • Gubitak njuha

Pluća (45–90%)

  • Kašalj, hemoptiza
  • Dispneja
  • Pleuralni izljev
  • Kavernozni infiltrati na RTG/CT

Bubrezi (40–80%)

  • Hematurija i proteinurija
  • Brzo progresivni glomerulonefritis
  • Zatajenje bubrega

Ostalo

  • Oči: episkleritis, uveitis
  • Uho: konduktivni gubitak sluha
  • Koža: purpura, ulceracije
  • Artritis
Dijagnoza

Dijagnostički pristup

ANCA — ključni biomarker

c-ANCA (anti-PR3) pozitivan je u 80–90% aktivne generalizirane GPA. Negativan ANCA ne isključuje dijagnozu — posebno u lokaliziranoj bolesti.

c-ANCA (PR3)

Specifičan za GPA — 90% specifičnost

p-ANCA (MPO)

Češći u MPA i EGPA

Biopsija (zlatni standard)

Biopsija nosne sluznice, sinusa ili pluća — nekrotizirajuća granulomatozna upala s vaskulitisom potvrđuje dijagnozu.

CT sinusa i prsnog koša

Destrukcija koštanih struktura nosa i sinusa, kavernozni infiltrati u plućima.

Analiza urina i bubrežna funkcija

Hematurija, proteinurija, kreatinin — procjena bubrežnog zahvaćanja.

Oftalmološki pregled

Isključiti zahvaćanje orbite i oka.

Liječenje

Terapija GPA

Sistemska terapija

Indukcija remisije

Rituksimab (anti-CD20) + glukokortikoidi — zlatni standard za tešku GPA. Alternativno: ciklofosfamid + prednizon. Remisija se postiže u 80–90% slučajeva.

Dugotrajna

Održavanje remisije

Rituksimab svakih 6 mjeseci ili azatioprin/metotreksat — minimalno 24 mjeseca. Smanjenje doze kortikosteroida.

Potporna

Lokalna ORL terapija

Ispiranje nosa fiziološkom otopinom, nazalni emoliensi, endoskopsko čišćenje krusti — simptomatska njega nosne sluznice.

Rekonstrukcija

Kirurška rekonstrukcija

Rekonstrukcija sedlaste deformacije nosa hrskavičnim graftovima — tek u stabilnoj remisiji (> 12 mj.). Visok rizik recidiva pri aktivnoj bolesti.

GPA zahtijeva multidisciplinarni tim: reumatolog, ORL, nefrolog, pulmolog. Kasna dijagnoza povećava rizik trajnog oštećenja bubrega i pluća.

Sumnjate na GPA?

Kronični rinosinusitis koji ne reagira na antibiotike, uz kruste i epistaksu, zahtijeva isključenje GPA i ANCA testiranje.

Dijagnostika