Hronični rinosinusitis koji ne prolazi — šta još treba isključiti

Hronični rinosinusitis koji ne prolazi može biti iscrpljujući: stalno začepljen nos, gubitak njuha, sekret koji se vraća i pritisak u licu i umor koji utiče na svakodnevni život. Ipak, izraz „ne prolazi" nije dijagnoza i ne znači automatski retku bolest ili potrebu za operacijom. Prvo se mora proveriti da li se radi o hroničnom rinosinusitisu sa objektivnim nalazom zapaljenja, koji je fenotip bolesti i da li postoje faktori koji održavaju simptome.

Hronični rinosinusitis obuhvata skup simptoma koji traju najmanje 12 nedelja, uz objektivan dokaz zapaljenja pri ORL pregledu, endoskopiji nosa ili CT snimku sinusa. Dakle, sami simptomi nisu dovoljni za tačnu procenu: iste tegobe mogu biti praćene alergijskim rinitisom, devijacijom septuma, glavoboljom, dentalnim problemima ili drugim poremećajima nosa i sinusa.

Ovaj vodič služi kao okvir za razgovor sa lekarom. Nije namenjen postavljanju dijagnoze putem interneta. Cilj je objasniti kada simptomi koji traju uprkos standardnom tretmanu zahtevaju detaljniju ORL procenu i zašto je važno razlikovati uobičajene oblike bolesti od ređih, ali klinički značajnih stanja.

Zašto ponekad "obični" sinuzitis ne prolazi

Najčešće nije skrivena dijagnoza, već kombinacija faktora. Može postojati nosna polipoza, izraženija inflamatorna aktivnost, smanjena prohodnost prirodnih otvora sinusa, alergijski rinitis, astma, poremećaj sna ili ponovljene akutne egzacerbacije na hroničnu inflamaciju. Ponekad se mora proveriti tehnika ispiranja nosa i upotreba lokalne terapije, produženje terapijskog režima i da li postoji objektivan nalaz koji odgovara simptomima.

Hronični rinosinusitis je prvenstveno inflamatorna bolest, a ne stalna bakterijska infekcija koja se može rešiti antibioticima. Zato ponovljeno samostalno uzimanje antibiotika ili upotreba dekongestivnih kapi nije rešenje. ORL procena može razlikovati hronični rinosinusitis sa i bez polipa, proceniti prohodnost nosa i sinusa i odlučiti da li je potrebna dalja dijagnostika ili promena plana lečenja.

Nazalni polipi i AERD (Samterova trijada)

Nosni polipi su benigni izrasli sluznice koji se često povezuju sa hroničnim rinosinusitisom sa polipozom (CRSwNP). Mogu značajno smanjiti njušku i otežati disanje, a kod nekih osoba imaju tendenciju recidiva. Endoskopija nosa pomaže da se potvrdi postojanje polipa i njihova veličina; CT daje dodatni uvid u zahvaćenost sinusa.

AERD, odnosno Samterova trijada, opisuje kombinaciju nazalnih polipa, astme i respiratornih reakcija nakon aspirina ili nekih nesteroidnih antiinflamatornih lekova. Ako osoba sa polipima i astmom primeti pogoršanje nosa, kašalj, piskanje ili stezanje u grudima posle ovih lekova, važno je to pomenuti lekaru. To nije razlog za samostalno testiranje osetljivosti ili menjanje propisane terapije; procenu i specifične procedure vodi tim koji poznaje AERD.

Sistemske bolesti: GPA i EGPA

Retko, dugotrajna inflamacija nosa i sinusa može biti deo sistemske inflamatorne bolesti. Granulomatoza sa poliangitisom (GPA) i eozinofilna granulomatoza sa poliangitisom (EGPA) nisu uobičajeno objašnjenje za svaki začepljen nos. One se razmatraju u odgovarajućem kliničkom kontekstu, na primer kada postoje netipične kore, krvarenje, oštećenje nosnog septuma, astma, visok eozinofilni broj ili simptomi iz drugih organskih sistema.

Stranice o GPA i EGPA detaljnije opisuju ove bolesti. U praksi, sumnja se ne zasniva na jedinom simptomu ili jednom laboratorijskom nalazu. ORL lekar, i po potrebi reumatolog ili drugi specijalista, odlučuje da li treba uraditi ciljane laboratorijske testove, snimanje ili biopsiju tkiva. Takav rad ima za cilj razjašnjenje nalaza, a ne izazivanje panike.

Boleest povezana sa IgG4

Boleest povezana sa IgG4 je retka fibro-inflamatorna imunološka bolest koja može zahvatiti različita tkiva, uključujući područje nosa, sinuse, orbite ili pljuvačne žlezde. U kontekstu perzistentnih sinonazalnih tegoba, razmatra se samo kada izgled simptoma, endoskopski ili radiološki nalaz i širi klinički kontekst ukazuju na potrebu za daljom evaluacijom.

Važno je znati da jedan povišen ili normalan laboratorijski pokazatelj nije dovoljan za zaključak. Interpretacija zahteva klinički pregled i, kada je opravdano, interdisciplinarnu saradnju. Opis boleesti povezane sa IgG4 objašnjava zašto dijagnoza ne postaje na osnovu jednog simptoma ili jednog online testa.

Cistična fibroza i sinusi

Cistična fibroza može biti povezana sa hroničnim sinonazalnim tegobama zbog poremećaja mukocilijarnog klirensa i gušćih sekreta. U određenim okolnostima, posebno kada je bolest već poznata, ponovljene respiratorne infekcije, pozitivna porodična anamneza ili simptomi koji počinju rano u životu, specijalista može proceniti da li treba proširiti ispitivanje.

To ne znači da svaka osoba sa hroničnim rinosinusitisom ima cističnu fibrozu. To je primer zašto se u netipičnom toku bolesti ne gleda samo nos, već šira respiratorna slika. Više o sinonazalnim manifestacijama možete pročitati na stranici Cistična fibroza i sinusi.

Gljivične infekcije sinusa

Termin gljivična bolest sinusa obuhvata različita stanja. Neka su neinvazivna, poput gljivičnog „muda“ ili alergijske gljivične bolesti, dok invazivne forme zahtevaju hitnu procenu, naročito kod osoba sa oslabljenim imunitetom ili nekontrolisanim dijabetesom. Jednostrani nalaz, jaka bol, promene oko oka, brzo pogoršanje ili opšte loše stanje nisu simptomi za kućne zaključke.

CT i endoskopija mogu usmeriti dalju evaluaciju, a konačna procena ponekad zahteva mikrobiološki ili patohistološki nalaz. Stranica Mikoza sinusa objašnjava razlike među oblicima bolesti. Kod perzistentnih jednostranih simptoma ili krvarenja, lekar će razmotriti, između ostalog, i potrebu za isključivanjem strukturnih promena ili tumora sinusa; takva veza ne znači da je tumor verovatan, ali podseća na važnost ispravne diferencijalne dijagnoze.

Koje ispitivanje ima smisla: endoskopski pregled, CT i laboratorija

Prvi korak je detaljna anamneza: trajanje tegoba, njuha, astma, alergije, reakcije na lekove, prethodne operacije, lekovi koje pacijent uzima i simptomi izvan nosa. ORL endoskopija omogućava direktan uvid u sluznicu, polipe, sekrete, kore i oblasti iz kojih sinusi dreniraju. CT sinusa pokazuje obim promena i anatomiju, ali se ne radi samo zato što simptomi traju nekoliko dana.

Laboratorijski testovi nisu univerzalni paket za svaku osobu sa hroničnim rinosinusitisom. Oni se biraju ciljano kada pregled ili anamneza ukazuju na alergijski, eozinofilni, imunski ili sistemski komponentu. SNOT-22 je upitnik za merenje uticaja simptoma na kvalitet života; koristan je za praćenje, ali ne postavlja dijagnozu sam po sebi. Za mogućnosti ispitivanja i česte sumnje pročitajte i često postavljana pitanja o bolestima sinusa.

Kada potražiti pomoć hitnije? Brzo pogoršanje, otok oko oka, dupla slika (diplopija), problemi sa vidom, nova jaka glavobolja, obilno jednostrano krvarenje, visoka temperatura ili neurološki simptomi zahtevaju hitnu medicinsku procenu. U drugim slučajevima, tegobe koje traju ili se ponavljaju dobra su osnova za planirani ORL pregled, naročito ako standardna terapija ne donosi očekivano poboljšanje.

Pitanja i odgovori

Napomena: Ovaj članak ima informativni karakter i ne zamenjuje individualni medicinski pregled, dijagnozu ili preporuku za lečenje.

Izvori i dodatno čitanje

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS2020); pregled dijagnostike i lečenja hroničnog rinosinusitisa u CMAJ; pregled u American Family Physician o hroničnom rinosinusitisu. Linkovi ka izvorima dostupni su u uredničkoj dokumentaciji portala.